Diagnóstico de la Causa Raíz

Cuando un error se repite, la primera explicación suele ser la más cercana: alguien fue descuidado, o alguien fue lento. Corregir esa explicación rara vez detiene el error. Esta práctica sigue preguntando por qué hasta que la respuesta es un paso del proceso que se puede cambiar. El arreglo va ahí, y el error deja de volver.

Una herramienta que ayuda

Diagnóstico de la Causa Raíz es un comportamiento, y más de un método puede llevarte a una causa. El método en el que se apoya esta práctica son los “5 Porqués” (5 Whys), creados en Toyota. Se atribuyen al fundador de la empresa, Sakichi Toyoda, y Taiichi Ohno los describió más tarde como la base de cómo Toyota resuelve los problemas.

Funciona como una cadena. Describes el error y preguntas por qué pasó. Luego tomas la respuesta y vuelves a preguntar por qué. Cada respuesta se convierte en el tema de la siguiente pregunta, y cada una se aleja un paso de la persona y se acerca al proceso.

El cinco es una regla práctica. Algunas cadenas terminan en tres preguntas y otras necesitan seis. Llegaste al final cuando la respuesta es algo que puedes cambiar esta semana, como un formulario o un permiso.

Cuándo usarla

Úsala para un error de rutina que ha pasado más de una vez. La señal es un arreglo que suena a “tengamos todos más cuidado”.

Sirve para errores con una causa principal, donde las personas que hacen el trabajo pueden responder las preguntas. Un problema con varias causas a la vez necesita un mapa más amplio que una sola cadena.

Cómo usarla

1. Escribe el error como un hecho, con la frecuencia con que pasó.
2. Pregunta por qué pasó y anota la respuesta. Usa lo que la gente vio y deja fuera las suposiciones.
3. Pregunta por qué sobre esa respuesta. Sigue, una pregunta por cada respuesta.
4. Cuando una respuesta culpe a una persona, pregunta qué hizo que el error fuera fácil de cometer. Ir más allá de la persona es la parte difícil.
5. Detente en una causa que puedas cambiar, y cámbiala.

Ejemplo

Una agencia de diseño envió seis facturas a la dirección equivocada el mes pasado. Finanzas plantea el tema en la reunión semanal del equipo.

El gerente de cuentas hace las preguntas. ¿Por qué las facturas fueron a la dirección equivocada? Finanzas copió la dirección del registro del cliente, y el registro estaba desactualizado. ¿Por qué estaba desactualizado? Cuando un cliente se muda, se lo dice a su vendedor por correo, y la noticia se queda en el correo. ¿Por qué el vendedor no actualiza el registro? Solo Finanzas puede editarlo. ¿Por qué? Ese permiso se definió hace años, cuando el equipo era de tres personas.

Finanzas abre el campo al equipo de ventas esa misma tarde. Al mes siguiente, todas las facturas llegan a la dirección correcta.

Frases que puedes usar

• “Antes de arreglarlo, ¿por qué pasó?”
• “¿Y por qué fue así?”
• “¿Qué hizo que ese error fuera fácil de cometer?”
• “¿Eso es lo que vimos, o lo que creemos?”
• “Eso lo podemos cambiar esta semana. Detengámonos ahí y arreglémoslo.”
• Para quien lidera, cuando alguien lo hace: “Seguiste preguntando hasta encontrar algo que podíamos cambiar. ¿Ha vuelto el error?”

Cómo saber si funcionó

El arreglo cambia un paso del proceso, y a nadie se le pide que se esfuerce más. En las semanas siguientes, el error no vuelve. Con el tiempo, las personas del equipo preguntan “¿por qué?” una segunda vez por su cuenta antes de proponer un arreglo.