Diagnóstico da Causa Raiz

Quando um erro se repete, a primeira explicação costuma ser a mais próxima: alguém foi descuidado, ou alguém foi lento. Corrigir essa explicação raramente faz o erro parar. Esta prática continua perguntando por quê até a resposta ser uma etapa do processo que pode ser mudada. O conserto entra ali, e o erro para de voltar.

Uma ferramenta que ajuda

Diagnóstico da Causa Raiz é um comportamento, e mais de um método pode levar você a uma causa. O método em que esta prática se apoia são os “5 Porquês” (5 Whys), criados na Toyota. Eles são atribuídos ao fundador da empresa, Sakichi Toyoda, e Taiichi Ohno mais tarde os descreveu como a base de como a Toyota resolve problemas.

Funciona como uma corrente. Você descreve o erro e pergunta por que ele aconteceu. Depois pega a resposta e pergunta por quê de novo. Cada resposta vira o assunto da próxima pergunta, e cada uma se afasta um passo da pessoa e chega mais perto do processo.

O cinco é uma regra prática. Algumas correntes terminam em três perguntas, e outras precisam de seis. Você chegou ao fim quando a resposta é algo que dá para mudar esta semana, como um formulário ou uma permissão.

Quando usar

Use para um erro de rotina que já aconteceu mais de uma vez. O sinal é um conserto que soa como “vamos todos prestar mais atenção”.

Serve para erros com uma causa principal, em que as pessoas que fazem o trabalho conseguem responder às perguntas. Um problema com várias causas ao mesmo tempo precisa de um mapa mais amplo do que uma única corrente.

Como usar

1. Escreva o erro como um fato, com a frequência em que ele aconteceu.
2. Pergunte por que ele aconteceu e anote a resposta. Use o que as pessoas viram e deixe os palpites de fora.
3. Pergunte por quê sobre essa resposta. Continue, uma pergunta para cada resposta.
4. Quando uma resposta culpar uma pessoa, pergunte o que tornou o erro fácil de cometer. Ir além da pessoa é a parte difícil.
5. Pare em uma causa que você pode mudar, e mude.

Exemplo

Uma agência de design mandou seis faturas para o endereço errado no mês passado. O financeiro levanta o assunto na reunião semanal do time.

O gerente de contas faz as perguntas. Por que as faturas foram para o endereço errado? O financeiro copiou o endereço do cadastro do cliente, e o cadastro estava desatualizado. Por que estava desatualizado? Quando um cliente muda de endereço, ele avisa o vendedor por e-mail, e a notícia fica no e-mail. Por que o vendedor não atualiza o cadastro? Só o financeiro pode editá-lo. Por quê? Essa permissão foi definida anos atrás, quando o time tinha três pessoas.

O financeiro libera o campo para o time de vendas naquela mesma tarde. No mês seguinte, todas as faturas chegam ao endereço certo.

Frases para usar

• “Antes de consertar, por que isso aconteceu?”
• “E por que foi assim?”
• “O que tornou esse erro fácil de cometer?”
• “Isso é o que vimos, ou o que achamos?”
• “Isso a gente consegue mudar esta semana. Vamos parar aqui e consertar.”
• Para quem lidera, quando alguém faz isso: “Você continuou perguntando até achar algo que a gente pode mudar. O erro voltou?”

Como saber se funcionou

O conserto muda uma etapa do processo, e ninguém recebe o pedido de se esforçar mais. Nas semanas seguintes, o erro não volta. Com o tempo, as pessoas do time perguntam “por quê?” uma segunda vez por conta própria antes de propor um conserto.